Lungeemfysem

Lungeemfysem, ofte kalla emfysem, er ein irreversibel, kronisk obstruktiv lungesjukdom der lungealveolane gradvis blir nedbrotne. Årsaksfaktorane er kompliserte, men to hovudårsaker er miljøfaktorar (særlig langtidspåverkning frå tobakksrøyk eller innpusting av giftige kjemiske stoff) og, mindre hyppig, arvelige sjukdommar som α₁-antitrypsinmangel, marfans syndrom og sallas sjukdom.

Tekn og symptom

Emfysem er særtekna ved tap av elastisiteten i lungevevet, øydelegging av strukturane som held alveolane (lungesekkene) opne og øydelegging av kapillærårone som forsyner alveolane. Resultatet er at de småe luftvegane dett samen under utpust. Detta gjev eit obstruktivt sjukdomsbilde, i og med at för store mengder luft blir haldne att i lungone. Typiske trekk er tung pust ved fysisk arbeid — særlig i motbakka og ofte når ein går i tropper. Seinare i sjukdommen er det òg vanlig å vara andpusten under kvile. Hyperventilering er òg vanlig, såvel som oppblåst brystkasse med auka anteriopostal diameter. Ved langt framskrede emfysem utviklar ein del pasientar klubbefingrar — eit typisk tekn på langvarig hypoksi (oksygenmangel i blod og vev).

Emfysempasientar blir nokre gonger omtala som «pink puffers» på engelsk. Detta heng samen med at emfysempasientar ofte hyperventilerer för å oppretthalde tilstrekkjelig oksygen i blodet. Denna hyperventileringa förklarar korför emfysempasientar oftast ikkje ser cyanotiske ut slik ein ser det i pasientar med kronisk bronkitt, som på engelsk tilsvarande kan bli kalla «blue bloaters».

Diagnose

Diagnosen blir primært stilt ved spirometri (testing av lungefunksjon), inkludert diffusjonstest. Andre undersøkjelsar kan inkludere røntgen, høgoppløysnings spiral-CT-scan av brystkassen, bronkoskopi (når ein mistenkjer annan lungesjukdom, som f.eks. malignitet), blodprøvar, pulsoksimetri og arteriell blodgassanalyse.

Patofysiologi (sjukdomsbilde)

Den vitskaplige definisjonen av emfysem er:

«Varig destruktiv forstørring av luftromma distalt til de terminale bronkiolane utan openberr fibrose.»

Dermed kan den definitive diagnosen utførast av ein patolog. Vi kan likevel lett sikre ein klinisk diagnose ved analyse av pasienthistorie, klinisk undersøkjelse, lungeskjermbilde og lungefunksjonstestar.

I normal pusting blir luft trekt inn gjenom bronkiane, vidare gjenom bronkiolane og ned i det stadig finare nettverket av rører i lungone som blir kalla lungealveolar eller lungesekker — tusenvis av ørsmåe sekker omringa av kapillærårekapillæråror. Dessa tek opp oksygenet og overfører det til blodet. Når toksin som tobakksrøyk blir pusta inn i lungone, blir ein del av partiklane haldne att av flimmerhåra og kan ikkje pustast ut att. Dette fører i sin tur til lokal betennelsesrespons. Kjemiske stoff som blir utløyst under betennelsesreaksjonen, slik som trypsin og elastase, slepp laus og begynner å bryte ned alveolveggene. Detta fører med seg færre, men större alveolar. Dermed blir den totale alveol-overflata mindre og med tilsvarande lågare evne til å ta opp oksygen og skilje ut karbondioksid. Eit stoff som blir kalla α₁-antitrypsin (alfa-1-antitrypsin) nøytraliserer normalt den vevsnedbrytande verkninga av dessa stoffa.

Etter lengre tid strekkjer etterkvart hyperventilasjon ikkje til för å oppretthalde høgt nok oksygennivå i blodet, og kroppen kompenserer ved vasokonstriksjon (blodkarsamentrekking) av de relevante blodkara. Detta fører til pulmonær hypertensjon, som i sin tur fører til förstørring og auka press på høgresida ått hjarta; noko som i sin tur fører til perifert ødem (oppsvelling av føter og hender) etter som blodoverskottet aukar i den systemiske sirkulasjonen og hopar seg opp i vevet.

Emfysem opptrer hyppigare i pasientar med α₁-antitrypsinmangel (A1AD). I A1AD kan betennelsesenzym (som f.eks. elastase) relativt ohemma øydelegge lungealveolvevet — som f.eks. elastinfibra. Defleste A1AD-pasientane utviklar ikkje klinisk signifikant emfysem, men røyking og/eller alvorlig redusert α₁-antitrypsinnivå (særlig under under 16 %) vil ofte føre til emfysem i ung alder. Alt i alt er α₁-antitrypsinmangel hovudårsak til om lag 2 % av alle emfysemfall.

Patogenese (sjukdomsopphav)

Sjølv om A1AD gjev oss noko innsikt i patogenesen til sjukdommen, er arvelig A1AD berre årsak til ein liten del av sjukdomsfalla. Studiar frå store deler av 1900-talet og innpå 2000-talet har først og fremst fokusert på rollen ått leukocyttisk elastase (òg kalla «nøytrofil elastase» eller «NE»), ein serinprotease som finst i nøytrofilar, som ein hovudagent i øydelegginga av bindevev som er karakteristisk for emfysem. Denna hypotesen har som grunnlag observasjonen at NE er primærsubstratet for A1AT og at A1AT er primærinhibitoren mot NE. Dessa to observasjonane og den tilhørande hypotesen er kjent som «protease-antiprotease-teorien». Denna teorien impliserer at nøytrofilar er ein viktig mediator i sjukdommen. Nyare studiar har pekt på muligheita för at ein av de andre proteasane, særlig matrisemetallproteasar, kan spela ein like stor eller ein enda större rolle enn NE i utviklinga av ikkje-arvelig emfysem.

Frå de siste tiåra av 1900-talet har forskinga på sjukdomsopphavet ått emfysem involvert dyreförsøk der olike proteasar vart tilført luftrøret i ymse dyreslag. Dessa dyra utvikla bindevevsskadar, noko som vart teke til inntekt for protease-antiproteaseteorien. Men faktumet at dessa stoffa kan øydelegge bindevev i lungone — som ikkje er spesielt overraskande — etablerer ikkje patogenetisk kausalitet. Meir nylige forsøk har fokusert på teknologisk meir avanserte, men elles teoretisk liknande innfallsvinklar gjenom genmanipulering. Den trulig mest interessante utviklinga i forståelsen vår av denna sjukdommen har komme frå produksjonen av dyr med ymse spesifikke former av genetisk basert proteasemangel, og observasjon om dessa dyra har ein sterkare eller svakare tendens til utvikling av emfysem. Det er lite trulig at den nøyaktige patogenesen ått denna sjukdommen vil bli avdekt i særlig stor grad i den nærmaste framtida.

Assosierte sjukdommar

Emfysem finst ofte i kombinasjon med kronisk bronkitt, og sidan det er vanskelig å skilje ut «reine» fall av emfysem eller kronisk bronkitt blir dessa klassifisert samen som kronisk obstruktiv lungesjukdom (KOLS).

Sjå òg ovaför för α₁-antitrypsinmangel (A1AD). Alvorlige fall av A1AD involverer ofte òg skrumplever, der opphoping av α₁-antitrypsin fører til ein fibrotisk reaksjon.

Prognose og behandling

Emfysem er ein degenererande og irreversibel tilstand. Det viktigaste tiltaket som kan gjenomførast for å seinke utviklinga av emfysem er at røykjande pasienter sluttar å røykje, og dessutan at alle pasientar unngår all kontakt medtobakksrøyk og andre luftvegsirritantar. Lungerehabilitering kan vara svært nyttig for å betre livskvaliteten og for lære pasienten kossen han eller ho kan ta best mulig vare på helsa si.

Den medikamentelle behandlinga er først og fremst orientert mot å betre pusten til pasienten. Dette blir typisk sett gjort med antikolinerge legemiddel, bronkodilatorar og (inhalerte eller orale) steroid — og dessutan oksygen når det trengst. Behandling av andre medisinske problem, inkludert GERD og allergiar, kan òg hjelpe på lungefunksjonen. Oksygentilskott i minst 20 timar per dag er den einaste ikkje-kirurgiske behandlinga som har vist seg å förlengje livet til emfysempasientar. Det finst lettvekts oksygensystem som let pasientane røre seg lettare enn ved bruk av konvensjonelle oksygentankar. Emfysempasientar som elles har helsa under god kontroll kan flyge, reise på cruise og arbeide medan de brukar oksygen frå portable system. Det blir òg forska på andre legemiddel.

För visse spesifikke pasientar kan lungevolumreduksjonskirurgi (LVRS) betre livskvaliteten vesentlig. Detta kan gjerast etter fleire olike metodar, og nokre av dessa inngrepa er relativt småe. Den einaste eigentlige «kuren» for emfysem er lungetransplantasjon, men mange emfysempasientar er ikkje fysisk sterke nok til å overleva operasjonen. Kombinasjonen av alder, oksygenmangel og biverkningane av legemidla som blir bruka for å behandle emfysem fører til olike grader av skade på nyrone, hjarta og andre organ. Organtransplantasjonar medfører òg at pasienten lyt ta ei rad av antiavvisingslegemiddel som undertrykkjer immunsystemet og fører med seg nye medisinske problem för pasienten.

Kjeldor

• «Lungeemfysem» på Nynorsk Wikipedia
• «Emphysema» på Engelsk Wikipedia
• Sharma, Sat: «Emphysema». Emedicine.com, oppdatert 18. oktober 2004.